Dolaşımda serbest tiroit hormonlarının normalden fazla olması sonucu ortaya çıkan toksik metabolik bir hastalıktır. Ciddi bir hastalıktır. Ama tedavisi mümkündür. Tedavi edilmez ise kemiği eritir ve kalpte kalıcı hasarlara yol açabilir.
Kadınlarda daha sık görülür.

En sık 3 nedeni vardir:

1 – Graves hastalığı

2 – Toksik Adenom

3 – Toksik Multinodüler Guatr

Sıcağa tahamülsüzlük, normal iştah olmasına rağmen kilo kaybı, terleme, nemli deri, kemik ağrıları, ellerde titreme en sık görülen şikayetlerdir. Graves hastalarinin bir kisminda ekzoftalmi denilen gözlerin dışarı firlamasi da bulunur.
Bu hastalarin tedavilerinde elimizde 3 seçenek vardır:

1- İlaç Tedavisi

2- Radyoaktif İyot Tedavisi

3- Cerrahi Tedavi


İlaç tedavileri hormon yapımını bloke ederek etkili olurlar. Ama kullanıldıkları sürece etkindirler. Temel olarak da hastayı diğer iki tedaviye hazırlamakta kullanılır.

Radyoaktif iyot tedavisi Graves hastalığı ve toksik adenom da cerrahiye alternatif bir tedavidir. Düşük doz ile tedavi mümkündür. Ama toksik multinodüler guatrda başarı şansı az olduğu için ek rahatsızlıkları nedeniyle cerrahi açıdan riskli hastalarda ancak bir seçenektir.Gebelerde kullanılamaz. Doğurganlık çağındaki bir kadına uygulanırsa 1 yıl gebe kalmaması istenir. Etkisi 3-6 ayda ortaya çıkar.

Cerrahi tedavi her 3 nedende de bir seçenektir. Hızlı cevap alınır . Kesin doku tanısı elde etmek mümkündür.
Bugün için graves ve toksik multinodüler guatrda tüm tiroit dokusu ameliyatla çikartilir. Toksik adenom da ise tiroit loblarından birinin çıkartılması en çok uygulanan yöntemdir. Tüm tiroit dokusunun çıkartıldığı ameliyatlarda %1 ses kısıklığı, %1 ömür boyu kalsiyum kullanımı gerekebilir. Bunlara biz ameliyat komplikasyonları diyoruz. Ayrıca tüm tiroit dokusu çıkarılan hastalarda ömür boyu tiroit hormonu kullanılması gerekir. Ama bunun kullanımı kolaydır ve yan etkisi uygun dozlarda yoktur.

1 – Bekçi lenf düğümü nedir?

Meme kanserinin ilk yayılım gösterdiği lenf bezi veya bezleridir.

2 – Bekçi lenf bezi biyopsisi bir tedavi yöntemi midir?

Hayır değildir. Bir tanı yöntemidir. Meme kanseri koltukaltı lenf bezlerine gelişigüzel yayılmaz. Belirli bir sıra ile yayılır. Tümörün ilk yayıldığı bezde tümör saptanamaz ise diğer lenf bezlerinde tümör olmadığını % 95 doğrulukla tahmin etmemizi sağlar.

3 – Her meme kanserinde koltukaltı lenf bezlerini ameliyat ile çıkarmak gerekir mi?

Bunun cevabı hayırdır. Bugün için biliyoruz ki erken evre meme kanserinde kanserin ilk yayıldığı lenf bezlerinde yayılma yok ise tüm lenf bezlerinin çıkartılması aşırı ve hastaya katkısı olmayan bir işlemdir.

4 – Kanser koltukaltı lenf bezlerine yayılmamış ve buna rağmen bu lenf bezleri çıkartılırsa hastaların olası karşılacakları şikayetler veya komplikasyonlar neler olabilir?

Lenf ödem ( kolda şişlik ), kolda ağrı, duyu azalması en sık karşılaşılan şikayetlerdir.

5 – Bekçi lenf bezleri nasıl saptanır?

İki yöntem vardır. Mavi boya veya radyonükleid. Bunlar ya tümörün olduğu bölgeye veya meme başı çevresine  verilir. Mavi boya verildiyse, koltukaltı açıldığında maviye boyanan lenf bezi çıplak gözle görünür. Eğer radyonükleid madde kullanıldıysa lenf bezinde biriken radyonükleid özel dedektörler ile saptanır.

6- Hangi yöntem daha sık kullanılır? Navi boya? Radyonükleid?

Bu hekimlerin deneyimine ve şartlarına bağlı olarak değişir. Genellikle başlangıçta her ikisini birlikte kullanırlar. Deneyim kazandıktan sonra şartlarına da bağlı olarak biri tercih edilir.

7- Bekçi lenf düğümünde kanser saptanırsa, geride kalan lenf bezlerinin çıkarılması gerekir mi?

Bugün için bazı kanser tiplerinde geri kalanların da çıkartılması gerekmeyebilir. Ama burada karşılaştığımız problem çıkarttığımız lenf bezlerinin ancak yarısında bekçi lenf bezine ilaveten kanser yayılmış lenf bezi olmasıdır. Yani yarısında kanserin yayıldığı tek lenf bezi vardır. O da sadece bekçi lenf bezinde olan kanserdir. Yani ilave sıçrama olmayan lenf bezlerini çıkartmakla bu hastaların da yarısına aşırı tedavi yapmış oluruz. İşte bu nedenlerden hastaya özgü (tümör tipine bağlı olarak) tüm lenf bezlerini almadığımız olgular da günümüzde vardır.

8- Bekçi lenf düğümünde kanser olan hastalarda, ilave kanser olan ve olmayan hastaları günümüzde ayırt etmek mümkün müdür?

Günümüzde bu işle uğraşan hekimlerin çabalarının büyük bölümü bunları ayırt etmek üzerinedir. Sıçrama olasılığını hesap eden matematiksel formüller ( Nomogram ) geliştirilmiştir. Günümüzde çeşitli grupların geliştirdiği nomogramlar vardır. Aynı hastaya uygulandığı halde iki nomogramın farklı sonuç verebilmesi nedeniyle günlük pratikte rutin uygulanmazlar. Günümüzde bunlar karar vermekten ziyade hastayla konuşurken hastayı bilgilendirme de kullanılır. Belki yakın zamanda karar verdirebilecek nomogramların da ortaya çıkması sürpriz olmayacaktır.

9- Erken evre olmayan meme kanserinde bekçi kebf bezi biyopsisi yapılabilir mi?

Bilindiği gibi bekçi lenf bezi biyopsisi erken ever meme kanserinde standart bir işlemdir. Ama son yıllarda lokal ileri evre meme kanserinde (Evre 3) kemoterapi ile tedaviye başlanırsa, tedavi sonun da klinik olarak başlangıçta metastatik lenf bezlerinde tedaviye yanıt varsa bu hastalara da bekçi lenf düğümü biyopsisi son yıllarda seçilmiş olgularda yapılmaya başlanmıştır.

Nodüler tiroit hastalığı yaşam boyunca insanların ortalama % 5-10’da palpabl tiroit nodülü ile karşımıza çıkan bir patolojidir. Sıklığı tanı yöntemine göre değişiklik gösterir. Elle muayene ile (Palpasyonla) %1.3-21.2, histolojik olarak %49, ultrasonografi ile %18-67 arasında tiroit nodülü saptanmaktadır.

Nodülün görülme sıklığı yaş ile artar. Çocuklarda görülme sıklığı %0.005 – 1.8 arasındadır. Bu oran otopsi serilerinde altmışlı yaşlarda % 50’lerin üzerine çıkmaktadır. Kadınlarda erkeklere göre 2-4 kat daha sık görülür.

Doğurmamış kadınlarda tiroit nodülü görülme sıklığı %9.4 iken aynı oran doğurmuş kadınlarda %25’dir. Boyun bölgesine radyoterapi uygulandığında tiroit nodülü olma olasılığı artar. 10 yıldan fazla takip edilen hastalarda nodül görülme sıklığı %43 olarak bildirilmektedir. Hemodiyaliz alan kadınlarda tiroit nodülü 2-3 kat artmaktadır. Mekanizma bilinmemektedir.
Tiroit nodülü ile karşılaşıldığında yanıtlanması gereken 3 soru vardır.

Kanser midir?
Boyunda komşu dokulara bası var mıdır?
Aşırı tiroit hormonu salgılıyor mu?
Uygun araştırmalardan sonra çoğu nodül bu 3 soruya da yanıt vermez.
Tiroit nodüllerinin %5-10’u malin, %5’i hiperfonksiyoneldir. Çok az olgu ise komşu dokulara bası yapar.
İşte hekimler bu sorunun yanıtından sorumludurlar.
Her tiroit nodülünün kesin tanısı için tiroidektomi yapmak pahalıdır ve tatmin edici değildir.
Tiroit nodülünün değerlendirilmesi için birçok araştırmalar yapılabilir. Fakat bu sağlık harcamalarının artmasına ve sosyal güvenlik sistemlerinin çökmesine yol açar. Olguların çoğunda limitli değerlendirme yeterlidir.

Kısaca belirtmek gerekirse: Fonksiyonel patolojileri saptamak için tiroit fonksiyon testleri ve sintigrafi yapılır.
Malin nodülleri bulmak içinse USG ve İİAB yapılır.
100 tiroit patolojisinin ancak 15 tanesi tedavi gerektirir. 85’i ise bir şey yapılmasa da olur. Hekim işte sizin hangi guruba girdiğinizi bulmakla sorumludur.

Genellikle diferansiye tiroit karsinomları (papiller ve follüküler) ve medüller kanserlerde tüm tiroit çıkartılır (total tiroidektomi).

Arta kalan mikroskobik tiroit kalıntıları varsa radyoaktif iyot ile yok edilir. Eğer uzak metastaz varsa yine RAİ ile metastatik odaklar tedavi edilirler

İyi diferansiye tiroit kanserlerinde. Tiroit dokusu kalmadığı için tiroit hormonları normalin biraz üstünde hastalara ömür boyu verilirler.

Eğer lenf bezlerinde metastaz varsa bunların çıkartılması da tedavinin bir bölümünü oluştururlar.

Total tiroidektomi yapilan hastalarda kan tiroglobulin düzeyleri hasta takibinde kullanilir.

1- Adenozis

2- Apokrin metaplazi

3- Makro ve mikrokistler

4- Duktal ektazi ve periduktal mastit

5- Mastit

6- Fibrozis

7- Fibroadenom

8- Hafif hiperplazi skuamöz metaplazi

1-DUKTAL EKTAZİ (süt kanallarinda genişleme)
Büyük ve orta büyüklükteki süt kanallarını tutan karmaşık bir patolojidir. Oluşmasındaki temel mekanizma otoimmünitedir (kendi dokusunu yabancı olarak tanıma ). Kanal duvarında bağ dokusu kaybı ve duvardaki enflamatuvar olay sonucunda kanalların genişlemesi olur. Bakteriler ikincil olarak yerleşebilir Kanserle ilişkisi yoktur ama klinikte karışabilir. Meme başı akıntısına yol açabilir İleri olgularda kitle, apse, meme fistülü ve ağrı oluşur

2 – FİBROKİSTİK DEĞİŞİKLİK
Amerikan patoloji cemiyeti daha önce malin potansiyel taşıdığına inanılan bu lezyolari, 1985 den beri bunun bir hastalık değil abartılmış bir fizyolojik olay olduğunu kabul etmektedir.
En sık 35-50 yaşlarında ortaya çıkar. Memenin yaşlandığının belirtisidir ((lobüler involüsyon ). Basit kistler kansere dönmez. Yaşlanma dışında da memede kistler ortaya çıkabilir. Galaktosel, yağ kistleri buna örnektir. Takibi gereksizdir. . Menstürasyon öncesi dönemde belirginleşirler (içindeki sıvı miktarı artması nedeniyle ). Ağrıya neden oluyorsa şırınga ile boşaltılabilirler. Ama ağrının sadece kistin olduğu yerde olması gerekir. Fakat boşaltılan sıvının tekrar oluşması nedeniyle olay tekrarlar. Bunu hastaya anlatılarak sadece ağrı o bölgede ise yapılmalıdır. Alınan sıvı kanlı değilse tetkikine gerek yoktur.
Kompleks kistler katı ve sıvı bölümü birlikte barındıran kistlerdir. Bunları basit kistlerden ayırt etmek gerekir. Çünkü bunları kötü olma olasılığı yüksektir ve çıkartılarak incelenmeleri gerekir. Komplike kistler ise içindeki sıvının berrak olmaması ile basit kistlerden ayrımı yapılmalıdır. Kötü olma olasılıkları çok az olduğu için takip bunlarda yeterlidir.

3 – LİPOMLAR
Göreceli olarak sık görülürler ama bunların yalancı lipomlardan ayrımı yapılmalıdır. Yalancı lipomların altında melignite bulunabilir. Tümörün etrafındaki fibröz dokunun yağ lobülü içine girmesiyle oluşurlar.

4 – İNVOLÜSYON ANOMALİLERİ
Bu patolojiler sklerozan adenozis, radial skar, kompleks sklerozan adenozistir. Bu patolojilerin hepsinde görülen skleroz meme involüsyonu (yaşlanma) sırasında oluşur. Bunlar kitle, ağrı veya mamagrafide saptanan lezyonlar olarak karşımıza çıkarlar. Meme kanserini taklit edebildikleri için patolojik kesin tanıları konulmalıdır.

5 – KALINTI MEME DOKUSU
Sık olmayarak memenin farklı bölgelerindeki değişik derecelerde oluşan meme involüsyonu ( yaşlanma ) asimetri oluşturabilir. Klinik ve radyolojik olarak saptanan bu asimetri kafa karışıklığına neden olabilir. Baskı oluşturulduğunda bu lezyonlar ortadan kalktığı halde kanserde bu olmaz. Hatta daha açık ve belirgin olurlar.

6 – EPİTELİYAL HİPERPLAZİ
Bu epiteliyal hücre sayısındaki artışı ifade eder. Hafif dereceli hiperplazi sıktır ve bu memenin gelişimi ve gerilemesindeki sapmalar sonucunda ortaya çıktığı Kabul edilir. Meme kanseri riskinde artışa neden olmaz. Genellikle diğer nedenlerle yapılan biyopsilerde rastlantısal olarak saptanır. Ancak siddetli ve atipik hiperplazilerde artmış kanser riski olduğu akılda tutulmalıdır.

Meme ağrısı kadınlarda sık olmasına karşın nadiren erkeklerde de görülür. Meme ağrısının temel değerlendirilmesinde bu ağrının hormonal dalgalanmaya bağlı fizyolojik bir ağrı mı ,yoksa altta yatan bir hastalığa mı bağlı olduğunun saptanması gerekir. Çoğu kadında ağrı hafiftir. Ancak % 10 kadını hekime müracaat etmek zorunda bırakır.

Ağrı ve kanser riski arasında eskiden bir bağlantı olduğu düşünülürdü. Ama günümüzde meme ağrısı ile meme kanserinin birlikteliği arasında ilişkinin olmadığı ve sadece bunun tesadüfü olarak birlikte olduğuna inanılır. Ancak meme ağrısı olan bir kadında kanser yok demekte yanlıştır. Hekimin muayenesi ve eğer gerekli tetkikleri istemesinin ardından patoloji saptanamaz ise bunun ağrı dışında önemli olmadığı ancak söylenebilir. Ağrı doğal olarak giderilmesi gereken bir durumdur. Giderilmez ise yaşam kalitesi düşer.

Meme ağrısı klinikte iki tip olarak karşımıza çıkar. Belli bir düzene (döngü) göre azalıp çoğalan meme ağrısı veya bu düzeni (döngü) olmayan meme ağrısı.

Düzenli olan meme ağrısı, yumurtlama döneminden sonra:

• Meme dokusundaki çoğalma veya süt kanallarından sıvı salgılanması sonucu ortaya çıkar. Bunlardan sorumlu hormonlar östrojen, progesteron ve prolaktin’dir.
• Düzenli bir döngüye sahip olmayan meme ağrısı memeden veya meme dişi nedenlerden ortaya çıkabilir. Büyük sarkık meme, menapoz sonrasi hormon takviyesi yapilan, süt kanalları genişlemesi, meme absesi, iltihabi meme kanseri olan hastalarda meme nedenli meme ağrısı ortaya çıkabilir.
• Meme dişi nedenlerle olan çeşitli organların patolojileri bazen kendini meme ağrısı olarak gösterir. Boyun fıtığı. Skar dokuları. Safra kesesi taşları ve yemek borusu hastalıklarında bu tip ağrı ortaya çıkabilmektedir. Bu nedenden meme ağrısında bu organların da patolojileri nedeniyle meme ağrısı olabileceği aklin bir köşesinde olmalıdır.
• Meme ağrısında fizik muayene normal ve meme dışı organlarda bir şey olmadığı düşünülürse, memeye yönelik risk faktörlerine göre tetkik istenebilir. Daha önce söylendiği gibi fizik muayene normal ise mamografinin ek getirisi çok azdır (binde 5 hastada tesadüfen saptanabilecek meme kanseri).
• Galaktore (meme başindan kendiiğinden süte benzer akıntı) yok ise kan tetkiklerinin bir faydası yoktur.
  Normal muayene ve tetkik çoğu kadında tedavidir.
• Tedavide kullanılan çoğu ilaçların tedavi edici etkisinin kanıt değeri düşüktür. Diyet ve yaşam şekli ile ilgili tedavilerin çoğunun plasebo (psikolojik) etkisi olduğu kabul edilir (düşük yağ diyeti, kompleks karbonhidrat diyeti, vit e, çuha çiçek yağı).
• Ağrının giderilmesinde taşıyıcı südyen ve ılık kompres ağrının hafiflemesinde etkilidir.
  Menapoz sonrasi hormon takviyesi yapilan kadında ilaçlara ara verilmesi ağrıyı azaltır. Çeşitli ağrı kesiciler (ağızdan alınan ve krem formları) yine ağrının azaltılmasında kullanılabilir.
• Yine ağrının giderilmesinde östrojen dozu az doğum kontrol hapları, progesteron, tamoksifen , bromokriptin ve gnrh antagonistleri çeşitli hekimlerce önerilmektedir.
• Meme ağrısının giderilmesinde en etkili ilaç danazol dur. Fakat yan etkileri çok fazla olduğu için ağrının çok şiddetli olması ve ağrının yan etkilerden fazla hastayı rahatsız etmesi gerekir.

Özetle:

1- Meme ağrısı adet gören kadınlarda daha sık görülür. Menapoz döneminde azalır.

2- Düzenli döngü mü yoksa düzensiz döngülü mü ayrımı yapılmalıdır.

3- Ağrı ile kanserin birlikteliği raslantısaldır.

4- İyi bir klinik değerlendirme şarttır.

5- Ağrı belli bir bölgede ise tetkik yapılmalıdır.

6- Tetkik sonrası hastada malinite saptanamaması ve hastanın ağrı hakkında bilgilendirilmesi çoğu hastada ayni zamanda tedavidir.

7- Ağrı kesici ve uygun giysiler ağrının yatişmasında etkilidir.

8- Gerekirse psikiyatrik destek alınmalıdır.

9- Şiddetli ağrıda danazol ve tamoksifen kullanilabilir.

MAMOGRAFİ
Mamografi , memenin 2 plak arasında sıkıştırılırken 2 pozisyonda çekilen x-ray filmidir. Memenin tüm film içine dahil edilmesi önemlidir. Mamografi 35-40 yaşın altında meme dokusunun yoğun olması nedeniyle arada kalan kitlenin gizlenebilmesi nedeniyle daha az faydalıdır. Mamografi tüm yaş gruplarında fizik muayene ve USG bulguları malinite kuşkusu taşıyorsa çekilmelidir. Meme dokusunun azalması ve yerine yağ dokusunun artmasıyla mamografinin değeri artar. Yani mamografinin değeri yaşla artar. Mamografinin değeri klinisyenin fizik muayene bulgularını detaylı olarak vermesiyle artar. Klinik muayene meme kanseri olduğunu açık olarak gösterse bile mamografi çekilmelidir. Çünkü eşlik eden başka kanser odaklarını ve karşı memedeki ele gelmeyen kanser odaklarını da açığa çıkaracaktır. Mamografi ,yapılacak cerrahinin genişliğini tahmin etmede her zaman yeterli olmayabilir. Iğne işaretli meme biyopsileri 2 pozisyonda saptanırsa yapılabileceği, tek pozisyonda görülürse sterotaksik biyopsinin uygulanabileceği bilinmelidir.

ULTRASONOGRAFİ ( USG )
35 yaşın altındaki kadınlarda, gebelik ve laktasyon dönemlerinde ve memenin sıkıştırılmasına dayanamayacak derecede şiddetli meme ağrısı olan kadınlarda yararlıdır. USG , kitlenin katı mı yoksa sıvı dolu bir kesecik ( solid-kistik ayrımı ) olduğunun ayırt edilmesinde ve kitlenin doğru boyutlarının belirlenmesinde özellikle yararlıdır. Ultrasonografi, ele gelmeyen kitlelerde biyopsi yapmak için rehber olabilir. USG ayrıca kuşkulu klinik kitlelerin gerçek kitle olup olmadığının saptanmasında da faydalıdır. Tarama amaçlı kullanılamaz. Bunun ötesinde tüm kanserler klinik, mamografik ve USG ile saptanamaz. Ama takiplerde kitle oluşturduğunda tanınırlar. Bu nedenle önerilen takiplerin önemi büyüktür. Klinik olarak saptanan bir kitlenin mamografi ve USG ile görüntülenebilemiyeceğinin bilinmesi gerekir. Bu klinisyeni lezyonun kesin adını koymak için uygun biyopsi tekniklerini kullanmaktan alıkoymamalıdır. Manyetik rezonans görüntüleme ( MR ) ve PET gibi ileri tetkikler günümüzde ileri tetkik yapılması gereken durumlarda kullanılır.

Fibroadenomlar genellikle 1-2 cm boyutunda, hareketli, iyi sınırlı, kauçuk kıvamında, düzgün şekilli, daha çok genç bayanlarda ve özellikle siyah ırkta görülen ve sık rastlanan iyi huylu meme kitleleridir. Çok hareketli olmaları nedeniyle meme fareleri olarak da adlandırılmışlardır.

Daha sık genç yaş grubunda tanı konulmasına karşın, 50 yaş civarında tarama mamografilerinde kalsifiye bir lezyon olarak da ilk kez saptanabilir.

Fibroadenom patogenezi net değildir. Genç yaş, doğum kontrol hapı kullanma ve hızlı büyüyen fibroadenomların %45 inde Epstain- Barr virüsü saptanmıştır. Ama kesin olan hormanal etkilerin altında olduğudur.

Fibroadenomlar atipi içermeyen proliferatif lezyonlardır. Meme lobüllerinin tümünden köken alırlar (epiteliyal ve stromal komponent ). Lezyon lobül asinüslerinin bir hücresinden ziyade tüm lobülden geliştiği için gerçek bir neoplazi olarak da düşünülmemektedir. Büyümenin devam etmesi nadirdir. 2 cm civarında büyümeleri durur. Bu da fibroadenomun gerçek bir neoplazi olmadığının kanıtı olarak ileri sürülür. 5 yıl içinde yarısının kaybolduğunu bildiren yayınlar da vardır.

Hormonal etkiye bağımlılık gösterme eğilimindedirler ve menapozda involüsyon görülür. Tanıdan sonra genellikle boyutları aynı kalır. Ender olarak çift taraflı ve çoğul olabilirler.

Basit fibroadenomlarda meme kanser riski artışı yoktur. Moleküler çalışmalarda da risk artışı saptanamamıştır. Sadece kompleks fibroadenomlarda risk artışı vardır. Ancak bunun kompleks fibroadenomdan mı yoksa etraf meme dokusunda var olan riskten mi olduğu açık değildir.

Klinik olarak fibroadenomlara güvenli bir şekilde tanı konabilir. Fakat tüm kitlelerin fibroadenom olarak düşünülmesi de hataya neden olur.

Fibroadenomlar mamografide yuvarlak, oval veya lobule şekilli; iyi sınırlanan lezyonlardır. Yaşlı fibroadenomlar da şekil bozukluğu gösterebilmektedirler.Bu fibroadenomlar kısmen veya tamamen kalsifiye olabilmektedirler. Genellikle 2 mm’den büyük çapta, kaba, ”patlamış mısır” şeklinde garip şekilli kalsifikasyonlardır.

Fibroadenomlar sonografik olarak ovoid,yuvarlak şekilli,düzgün sınır, keskin kenar özelliği gösteren, homojen iç yapıda, hipoekoik yapılardır.

Fibroadenom kuşkulu olguya MRG incelemesi yapılması gereksizdir. Yuvarlak veya oval,keskin kenarlı, ”patlamış mısır” şeklinde kalsifikasyon gibi tipik bulgular taşıyan lezyonlar görüntülemede benign lezyon olarak sınıflanırlar. BI-RADS sınıflamasında kategori 2’de yer alırlar. İzlemleri gereksizdir.

Tipik kalsifikasyon göstermeyen iyi sınırlı solid kitleler ise olasılıkla benign lezyonlardır (BI-RADS 3).Altıncı aydan başlanarak ilk bir yıl 6 ayda bir ,daha sonra yıllık izlemler ile 3 yıl değişmediğinin gözlenmesi güvenlidir.

İzlemde büyüyen düzgün sınırlı kitleler biyopsi gerektirirler.Lezyon diğer bulgular ile az da olsa malignite yönünden kuşku taşımaktaysa biyopsi düşünülmelidir (BI-RADS 4). Gereksiz cerrahi eksizyonu da minimale indirmek için keskin iğne biyopsisi yapmak daha iyi olacaktır. Yine fibroadenom ve filloides tümör ayrımı İİAB ile yapmak zor olacağı için, bunlarda da keskin iğne biyopsisi yapmak gerekir .

Eksizyonel biyopsinin skar dokusu gelişimi, kozmetik deformite, meme duktal sisteminin hasara uğratılması, mamografik incelemenin zorlaşması (yapısal distorsiyon, deri kalınlaşması, fokal dansite artışı) gibi dezavantajları nedeniyle kriyo ablasyon ve perkutaneöz vakumlu aspirasyon gibi teknikler geliştirilmesine karşın yaygın olarak kullanılmamaktadır.

Juvenil fibroadenom adolesan (10-18 yaş) çağda ortaya çıkar ve hızla büyüme eğiliminde olurlar. Hem epiteliyal hem de stromal elemanlardan zengindir. Çoğul olabilir Eğer büyürse (5 cm üzerine çıkarsa) küçük bir insizyonla sadece kitle çıkartılır ise kozmetik deformite oluşmaz. Çıkartıldıktan sonra nüksler ortaya çıkabileceği bildirilmiştir.

Dev fibroadenom büyüklüğü 5 cm üzerinde olanlara bu ad verilir. Afrika kıtasında daha çok görülür. Filloides tümörle ayrımı yapmak problem yaratır. Genellikle hem hasta hem de hekim tarafından çıkartılma eğilimi vardır.

Kompleks fibroadenom tanısı ancak histopatolojik inceleme sonrası konur. Sklerozan adenozis, duktal epiteliyal hiperplazi, epiteliyal kalsifikasyon ve papiller apokrin değişikliler içerir. Etraf dokuda multisentrik proliferatif değişiklikler ile birlikte ve ailesel risk faktörü taşıyan kadınlarda minimal meme kanseri riskinde artışa neden olacağı (kesin kanıtlar olmasa bile) daha kabul görmektedir.

Kalsiyum ve bunu kontrol eden parathormon arasındaki normal çalışma mekanizmasının bozulmasıyla ortaya çıkan, kanda kalsiyum düzeyinin yükselmesi ve bunun ortaya çıkardığı şikayetler ile karşımıza çıkan hastalıktır.

Kanda kalsiyum yükselmesinin tek nedeni bu değildir. Çeşitli nedenleri vardır. Çeşitli kanserlerin kemik metastazları, tüberküloz ve sarkoidoz un kemik tutulumu, tirotoksikoz, adrenal yetmezlik, feokromasitoma,, çeşitli ilaçlar (bazı idrar söktürücüler, lityum, kadınlık hormonları, vit-A, vit-D), hareketsizlik, böbrek yetmezliğinde de kan kalsiyumu yükselebilir.

Menapoz sonrası kadınlarda daha sık görülür. Sık görülen bir hastalık değildir (%0.01-0.3). Fakat son yıllarda kan testlerinin tarama amaçlı kullanılmasıyla daha şikayete neden olmadan daha sık saptanabilmektedir.

Belirtiler arasında kemik ağrısı, böbrek taşları , safra kesesi taşları, mide ülserleri, psişik yakınmalar, yorgunluk , iştah azalması,bulantı, kaşıntı bulunur.. Hastaların çoğunda halsizlik ve çabuk yorulma gibi çok sık başka nedenlerle de ortaya çıkan şikayetler vardır. Birçok hastalıkta bulunan bu şikayetler ve nadir olması nedeniyle akla gelirse tanı konulur.
Bu hastalarda kemik kırıkları ve kalp hastalıklarında artış vardır.

Kan parathormon ve kalsiyum düzeyi yüksek olarak bulunur.
Bu hastalarda kemik yoğunluğu azalmıştır.

Hastalıklı paratiroit bezini bulmak için en sık kullanılan tanısal testler USG ve paratiroit sintigrafisidir.

Şikayeti olan tüm hastalarda hastalıklı paratiroit bezi ameliyatla çıkartılmalıdır. Şikayeti olmayanlarda tüm hastalar ameliyat edilmese de olabilir. Bazılarında takip yeterlidir.

İnce iğne aspirasyon biyopsisi sonuçları 4 kategoride değerlendirilir

Benin

Malin

Şüpheli ( Folliküler ve Hurthle hücreli tümör )

Yetersiz materyal

Literatürde benin sitoloji %70 , %4 malin, %10 şüpheli, %17 yetersiz materyal oranlarında verilmektedir.

Yeterli materyal ölçütleri merkezde merkeze değişiklik gösterir. Bu oran 5-10 hücre kümesi arasında değişmektedir. Yetersiz materyal gelen olguların İİAB’si yinelenmelidir. Çünkü İİAB yinelendiğinde malinite yakalama oranı %9 dur. İİAB’si yinelenen olguların tanı alma olasılığı ise % 50’ler civarındadır. İİAB’de doğruluk oranı % 70-97 arasındadır. Yanlış pozitiflik %0.3-9, yanlış negatiflik %0-6 arasındadır.

Soliter tiroit nodüllerinde yapılan İİAB’lerinin % 5-23’de atipik folliküler hücreler veya yapı görülür. Hurthle hücreli lezyonlarınında bu gruba dahil edildiği şüpheli lezyonlarda sitolojik olarak benin veya malin deme olasılığı yoktur. Çünkü folliküler ve Hurthle hücreli kanserlerde tanı kapsül ve/veya damar invazyonunun gösterilmesiyle ortaya konur. İİAB’de bu lezyonlar folliküler ve Hurthle hücreli tümör olarak rapor edilir. Bunların yaklaşık % 15’i histolojik olarak malindir.

İİAB’de yanlış negatif sonuçların nedenleri genellikle büyük veya kistik lezyonlardır. Nodül 3 cm.den büyük olduğunda daha fazla örnekleme yapmak önerilmektedir. 4 cm’den büyük tümörlerde hemoraji ve nekroz tanısal güçlük yaratabilmektedir. Kistik lezyonlar pratikte benin olarak kabul edilir. Kist kompleks bir kist ve aspire edilen sıvı kanlı ise malin olabilir. İİAB’de yetersiz materyalin en sık nedenleri yeterli sayıda aspirasyon yapılmaması ve kistik lezyonlardır.

Meme başı akıntıları kadınların hemen hemen yarısında hayatlarının bir zamanında rastlanılan bir meme şikayetidir. Ancak kadınların az bir kısmı bu nedenle hekime gider. Genel sağlık taramalarında kadınların % 10’unda bu saptanmaktadır.

+ Süt vermiş bir kadında süt kanalları boş değildir. Süt benzeri bir salgı barındırır. Kadın memesinin salgısı doğumdan menapoza kadar çeşitli derecelerde vardır. Süt ise bu meme bezlerinin kusursuz bir ürünüdür. Bu süt olmayan meme salgısı ırka göre değişim göstermekle birlikte kadınların % 25- 70’inde bulunur. Meme sekresyonu 50 yaşından sonra azalmaktadır. Bu sekresyonu en önemli artıran neden menapoza giren kadınlarda uygulanan hormon tedavisidir.

Her meme başı akıntısı patolojik değildir. Endokrin sistemin bazı hastalıklarında, kronik böbrek hastalıklarında, bazı mide ilaçları, doğum kontrol hapları, depresyon tedavisinde kullanılan bazı ilaçlar ve anestezik ilaçların bazıları da meme başı akıntısına neden olabilirler. Yine meme başının sıkılması ve uyarılması da meme başından akıntıya neden olabilmektedir.

Meme başı akıntısının patolojik olması için kendiliğinden, tek meme, tek kanal, kanlı veya açık renkli olması gerekir. Meme başı akıntısının kötü olma olasılığı artan yaşla orantılı olarak artar. Örneğin 40 yaşında bu olasılık % 3 iken, 60 yaşından sonra bu oran % 30’lara çıkar. Akıntı rengi olası patolojiyi tahmin etmemizi sağlar ise de bunu kesin olarak söylememiz zordur. Sarı yeşil renkli akıntı memedeki fibrokistik değişikliklerde daha fazla görülürken, açık renkli akıntı doğum kontrol hapı kullanan kadınlarda daha sık karşımıza çıkar. Kanlı bir akıntı da muayenede ve tetkiklerde patoloji saptanamaz ise, büyük olasılıkla memenin iyi huylu bir tümörü olan papillom ve az bir oranda da başlangıç evresindeki meme kanserinin bir sonucu olarak ortaya çıkar.

Meme başı akıntısı olanlarda hastanın yaşına göre mamografi ve/veya ultrasonografi ile tetkike başlanır. Ultrasonografi yalnızca kanal patolojisi var ise mamografiden daha değerlidir. Meme başı akıntısından patolojik inceleme yapmak zorunlu değildir. Hastasına göre karar verilir. Meme kanalları içine ilaç vererek kanalları görüntülemek (Duktografide) hastasına göre yapılabilir. Lezyon yokluğu cerrahi biyopsi yapılma nedenini ortadan kaldırmaz. Manyetik rezonans ile tetkik mamografi ve ultrasonografide akıntıyı açıklayacak bir neden bulunamaz ise yapılmalıdır. Meme kanallarının içinin özel bir aletle görülmesi (Duktoskobi) eğer teknik olanak varsa cerrahi biyopsiye bir alternatiftir. Ama pahallı olması ve deneyim gerektirmesi dezavantajlarıdır. Yani cerrahi biyopsi ve daha ucuz olması nedeniyle daha çok başvurulan tanı yöntemidir.

Tüm tetkiklerde patoloji bulunamasa bile meme başı akıntısının olduğu kanalın cerrahi olarak çıkarılması hem tanıyı hem de bazı hastalarda tedaviyi sağlar.

Meme başı akıntılarını özetliyecek olursak;

• Çoğunun nedeni kanser değildir,
• Patolojik olmayan meme başı akıntıları genellikle her iki memeden ve birden fazla kanalda ortaya çıkar,
• Endokrin nedenli ve ilaçlara bağlı olarak ortaya çıkabilirler,
• Patolojik meme başı akıntıları kendiliğinden, dirençli, tek taraflı ve tek kanallı olurlar,
• Daha çok seröz ve kanlı olurlar,
• Çoğunun nedeni iyi huylu papillom denilen bir lezyon nedeniyledir,
• Klinik ve radyolojik bulgu olmayan hastaların % 5-10 da neden başlangıç evresinde meme kanseridir,
• Başlangıç tetkikleri olarak mamografi ve ultrasonografi altın standarttır,
• Tetkiklerde lezyon saptanır ise bu çıkartılmalıdır,
• Tetkikler kanser ve yüksek riskli lezyon ayırımında yetersizdir,
• Duktografi, manyetik rezonans görüntüleme, duktoskobi seçilmiş olgularda kullanılır,
• Sitolojik tetkik rutin önerilmez,
• Tetkik ve muayenede lezyon bulunamaz ise akıntı gelen kanalın çıkarılması önerilir.

3 Tip meme biyopsisi vardır:

• İNCE İĞNE ASPİRASYON BİYOPSİSİ
• KOR BİYOPSİ
• AÇIK CERRAHİ BİYOPSİ

İnce iğne aspirasyon biyopsisi:
Bu teknik güvenli, basit ve ucuzdur. Klinik, USG ,mamografik değerlendirilmelerle birlikte değerlendirildiğinde doğruluğu tama yakındır. Uyuşturma gerekmez. Komplikasyon enderdir. Burda yapılanın sadece kanser mi değil mi bilgisi elde edilir. Tedavide faydalanacağımız tumör özelliklerini bize vermez.

Kor(Keskin iğne, TRU-CUT biyopsi):
Özel bir alet yardımıyla doku alınır bu teknikte. Açık biyopside daha büyük parça alınırken burada daha küçük bir parça alınır. Tümörün tüm özellikleri bu doku parçasından öğrenilebilir. Uyuşturma gerekir.

Açık Biyopsi:
Deri kesilerek yapılır. Uyuşturmak gereklidir. Duruma göre kitlenin bir bölümü veya tamamı çıkartılır. Tümörün tüm özellikleri bu parçalardan öğrenilir.

Kendi kendine meme muayenesi nasıl yapılır?

Halsted 1894 de mastektomi ile meme kanserinin tedavisinin bulunduğunu tüm dünya ya duyurdu. Çünkü mastektomi ile hastalığın memede tekrarlama olasılığı %80’lerden %6 ya inmişti.

Fakat yerel yineleme olmadan da hastalar hayatlarını kaybetmeye devam ediyorlardı. Çünkü meme kanseri sadece yerel bir hastalık değildi. Hem yerel hem de sistemik bir hastalıktı.

Uzak metastazlardaki başarısızlığına karşın, yerel ve bölgesel hastalığın kontrolundakı başarısı nedeniyle yirminci yüzyıl ın ilk üç çeyreğinde tüm dünya da geniş kabul gördü ve kullanıldı.

Fakat vücudun bir bölümünün ve cinsiyet göstergesi bir organın kaybı psikolojik bozukluklara yol açıyordu. Meme sistemik bir hastalıksa acaba yerel ve bölgesel tekrarlamayı kabul edilebilir bir sınırda tutarak memeyi korumak olası mıydı?

Sadece tümörün çıkartılması %40 tekrarlamaya neden oluyordu. Bu oran kabul edilemez derecede yüksekti. Bu başarısızlıkta tetkiklerle saptayamadığımız mikroskobik odakların yol açtığını öğrendik.

Acaba radyoterapi (ışın tedavisi) eklense bu odakları ortadan kaldırabilir ve mastektomiye benzer başarı elde edilebilir miydik?

Bu hipoteze yönelik çalışmalar yapıldı. Sonuçta eğer tümörün çıkartılmasına ilaveten ışın tedavisi yapılan hastalar ile mastektomi yapılan hastalar arasında yaşam ve hastalıksız sağ kalım arasında fark olmadığı saptanınca artık her meme kanserinde memenin alınmasi gerekmediği sonucuna vardık.

Fakat memenin korunması her hastada mümkün olmuyordu. Bunun için bazı şartlar gerekiyordu.

Bu şartlar şunlardı;
1- Erken evre meme kanseri ( evre 1-2 )
2- Kanser etrafındaki sağlam bir dokuyla çıkartıldığında memenin kozmetiğinin bozulmaması veya minimal bozulması
3- Mamografide yaygın mikrokalsifikasyon olmaması ( meme kanserinin erken bulgusu olan kireçlenme odakları ).
4- Kanserin çok odaklı, daha doğrusu birden fazla odak varsa birbirinden uzaklığının 5 cm den daha az olması Özetleyecek olursak kanser tedavi prensiplerinden vazgeçmeden ve memenin kozmetiğini bozmadan yapabiliyorsak meme kanseri hastalarında meme korunabilir.

Avustralyalı pop müzik şarkıcısı Kylie Minogue’un meme kanseri olması hiç gündemden düşmeyen bu hastalığı yine kamuoyuna yansıttı.

Meme Kanseri Nedir? Belirtileri nelerdir?

Meme kanseri, kadınların memelerindeki kötü huylu tümördür. Genelde bu hastalar memelerinde tespit ettikleri şişlik nedeniyle hekime müraacat ederler. Kimileri koltukaltındaki bir bezeyi yine kendileri bularak bize başvururlar. Onun dışında meme başının çekilmesi, meme başından kendiliğinden kanlı akıntı olması, deride çekinti, koltukaltında beze, bu bölgedeki derinin portakal kabuğu görüntüsü alması meme kanserinin diğer belirtileridir. Meme başı akıntıları meme kanseri için önemli bir bulgudur. Ama bu akıntıların nedeni her zaman meme kanseri olmamaktadır. Yani akıntı olduğu zaman meme kanserinin erken bir belirtisi olduğu gibi büyük bir kısmı da başka iyi huylu nedenlerden dolayı olmaktadır.

Elimize kitle gelmediği zaman kanlı meme akıntılarının yüzde üçü kanserdir. Bir kitleyle beraber olduğu zaman bu oran yüzde 15’lere çıkmaktadır. Meme başı akıntısı kendiliğinden olan bir akıntıdır. Özellikle doğum yapmış olan kadınlarda meme kanalları boş değildir, içinde yağlı bir sıvı vardır. Ama uçlarda tıkaçlar olduğu için sıvı akmaz. Eğer sıkarsanız tıkaç atılır ve sıvı gelir. Önemli olan kanallar içinde bir şey olup, tıkacı onun attırmasıdır. O yüzden meme başı akıntısı kanserin bir belirtisi olabilir. Ama her meme başı akıntısı kanser demek değildir.

Böyle kendiliğinden olan akıntıda doktora başvurup, o anki durum için tetkikler yapılmalıdır. Ağrı sanılanın aksine meme kanserinin bir belirtisi değildir. Ağrı çoğu kez özellikle menopoza yaklaşan kadınlarda görülen bir olaydır. Böyle bir hasta başvurduğunda, kendisine uygun muayene ve tetkikler yapıldıktan sonra herhangi bir şey bulunamaz ise o zaman normal fizyolojik bir ağrı olarak kabul edilmelidir. Kadınlar memenin altında bulunan göğüs kaslarının ağrısını da meme ağrısı ile karıştırabilirler. Meme kanseri şu anda gelişmiş ülkelerde kadın ölümlerinin bir ve ikinci sıralarında yer almaktadır. Tabii her yaşta aynı sıklıkta görülmez. Gençlerde daha az görülür. Ancak kadınların 80-85 yaşına kadar yaşadıkları varsayılırsa bunun sekiz ya da onda birinde meme kanseri gelişecektir.

Östrojen Hormonu Büyük Etken
Kanserin genetik olup olmadığı yönünde genetik çalışmalar, testler vardır. Hangi şartlarda yapılacağı, kimlere yapılacağı günümüzde belirlenmiştir ve rutin olarak kullanılmaktadır . Genetik etken, tüm meme kanserlerinin kabaca yüzde 8-10’nu ancak kapsamaktadır. Meme kanserinin en önemli nedeni olmasa bile daha erken yaşlarda ortaya çıkmasını kolaylaştıran kadınlık hormonlarıdır. Diğer etkenler ise dış etkenler, çevre, kadının kendisine ait etkenlerdir. Her kadında da meme kanseri gelişmez. Bazı kadınlar daha risklidir. Doğum yapmamış ya da ilk doğumunu 30 yaşın üzerinde yapmış, emzirmemiş, 50-55 yaşından sonra menopoza girmiş kadınlar risk altındadır. Ayrıca erken menarş (ilk mensturasyonunu 11 yaşın altında görmek bir risk faktörü) diğer kadınlara göre daha risklidir. Erkekte nadiren (yüzde 1 oranında) aynı belirtilerle meme kanseri görülmektedir. Yaşlandıkça yakalanma riski artmaktadır.

Erken Teşhis Hayat Kurtarıyor
Meme kanserinin evreleri yaygınlık derecesine göre dörde ayrılmaktadır. Evre1 en erken dönemdir. Dördüncü evrede kanser artık bütün diğer organlara yayılmış durumdadır. Yapılacak şey ameliyat değil, ilaçlarla yaşamı uzatmak veya yaşam kalitesini düzeltmeye çalışmaktır. Hastalık memede başlayıp, daha sonra en çok akciğer, kemik ve karaciğere yayılmaktadır. Diğer organlara da yayılma olasılığı vardır. Günümüzde her meme kanserinde kadının memesi alınmamaktadır. Muayenede ele kitle gelmiyor, hastalık mamografide yakalandıysa yüzde 70 olguda hastaların memesini almamız gerekmemektedir. Yine elle saptanan vakaların da yarısına yakınının memesini almak gerekmemektedir. Yani her kadının memesi korunamadığı gibi her kadının da memesinin alınması gerekmemektedir.

Normalde her hangi bir risk faktörü olmayan 40 yaşından itibaren her bayanın hiçbir şikayeti olmasa bile yıllık mamografi ve fizik muayeneyle kontrole girmesi gerekmektedir. Eğer ailesinde, annesinde meme kanseri varsa onların 30-35 yaşından itibaren kontrole girmesi gerekir. Bu hastalıktan kurtulma oranı evresine, tipine göre değişmektedir. İlk evrede yakalanan bir kişi büyük olasılıkla memesi korunarak tedavi edilebilmektedir. Hastanın memesi korunacaksa ışın tedavisi (radyoterapi) mutlaka yapılmalıdır. Radyoterapi olmadan tek başına meme koruyucu cerrahi bugün için mümkün değildir. Meme kanseri aynı zamanda sistemik bir hastalık olduğu için ek tedaviler de gerekebilir. Tümörün, koltuk altındaki bezelerin özelliklerine göre değişik tedaviler uygulanmaktadır. Herkese aynı tedaviler verilmemektedir. Özelliklerine göre çeşitli rejimler, hormonal ilaçlar verilir.

Yaşam Devam Ediyor
Memenin korunamadığı hastalarda gerekli tedaviler yapıldıktan en az bir yıl sonra plastik cerrahi tarafından meme yapılmasını önerilir. Meme cinsel bir organ fakat onun ötesinde vücudun bir parçasıdır. Vücudun bir parçasının eksik olması olumsuzluklar yaratmaktadır. Meme kanseri tanı konduktan sonra ilk üç yılda en fazla tekrarlar. Bu üç yıl içerisinde de ilk iki yıl çok önemlidir. Üzerinden yıllar geçtikçe tekrarlama olasılığı azalır. Ama hiçbir zaman sıfırlanmaz. O yüzden de bugün için meme kanserli bir hasta, ilk üç yılda üç veya dört ayda bir fizik muayene, daha sonra üçle beş yıl arasında altı ayda bir, beş yıldan sonra ise yılda bir kontrole çağrılır. Meme kanseriyle ilk karşılaşıldığında en çok yaşanan duygu ölümcül bir hastalıkla karşılaşmış olmaktır. Hastalara, anlayacağı bir dille hastalığı anlatıldığı zaman yüzde 95’i hastalığıyla baş edebilmektedir. Yüzde 5 hasta anlatılsa da hastalığı kabul edemez. O zaman profesyonel bir destek için psikiyatristten destek istenir. Bir insanın meme kanserini duyduğunda ağlayıp depresyona girmesi çok doğal bir durumdur. Özellikle tedavisini kabul etmeyen, hastalığa ve duruma uygun davranış göstermeyen kişiler için psikiyatri konsültasyonu önerilir. Hastaya mutlaka meme kanseri olduğunu söylemek gerekir. En yakını bile olsa hiç kimse hasta adına karar veremez. O yüzden de kendisine uygun bir dille hastalığı anlatılmalıdır. Çünkü hastalar herhangi bir şekilde bunu öğrenirler. Baştan doğru söylendiğinde, onlar da bir biçimde yaşamlarını devam ettirmeyi öğrenirler.

Lokal ileri evre meme kanseri (LİEMK) gelişmiş ülkelerde azalmış olmasına karşın, sağlık problemini çözememiş ülkelerde daha sık karşımıza çıkmaktadır. LİEMK tarama mamografileri ile tarama yapılan toplumlarda % 5’ in altında olmasına karşın, bu olanağa sahip olmayan toplumlarda %30 – 50 gibi yüksek oranlarda karşımıza çıkmaktadır.
5 yıllık yaşam evre 1 meme kanserinde %87 olmasına karşın LİEMK’de %50’dir.
Lokal ileri evre meme kanseri TNM evrelendirmesinde evre 3 meme kanseridir.
Çoğu hastada palpe edilebilir ve gözle görülebilir memede kitle vardır. Ancak bazı olgularda meme diffüz olarak büyümüştür ve kitle hissedilemez. Çoğunda koltuk altı lenf bezleri metastatik olarak irermiştir. % 30 hasta daha başlangıçta uzak metastaza sahiptir.

Kor biyopsi ile tanı konulmalıdır. Enflamatuvar meme kanseri şüphesi varsa cilt biyopsiside yapılmalıdır. Mamografi (MG), USG, PET ile tarama yapılmalıdır. Seçilmiş hastalarda beyin MR yapılır. LİEMK tedavisi asla tek tedavi olamaz. Tekil hatta ikili tedavilerde üçlü tedaviye göre yerel ve bölgesel yinelemeler daha fazla, yaşam daha kısadır.

Evre 3 A meme kanserinde adjuvan kemoterapi (AKT- Kt ile tedaviye başlamak) hastalıksız sağ kalım (HSK) ve genel sağ kalımda (GSK) anlamlı olarak iyileşmeye neden olur (A düzeyi öneri)

Temel amacı neoadjuvan ve adjuvan KT’leri HSK ve GSK dan karşılaştıran, küçük bir bölümü T3 hastaları içeren prospektif ve randomize çalışmalarda anlamlı fark saptanamamıştır ( B düzeyi öneri )

Evre 3A meme kanserlerine radyoterapi (RT) eklendiğinde bölgesel ve yerel yinelemede anlamlı azalma elde edilmiştir (A düzeyi öneri)

RT’nin özellikle lenf bezi metastazı olan hastalarda yerel ve bölgesel yinelemeyi azaltması dışında GSK’ı uzattığı saptanmıştır (A düzeyi öneri). Yine yapılan bir meta analizde HSK ve GSK da uzamaya yol açtığı gösterilmiştir. (A düzeyi öneri)

Evre 3 meme kanserinde standart cerrahi tedavi tipi modifiye radikal mastektomidir (MRM). Ama son yıllarda KT ye %70-80 gibi yanıt alınan özel tip meme kanserlerinde meme korucu cerrahi tedavi de artan oranda yapılmaktadır. Ancak günümüzde meme koruyucu cerrahiye uygun olmayan hastalarda ise mastektomi yerini subkütan mastektomi ve protez ile rekonstriksiyona bırakmıştır.

LİEMK’de SENTİNEL LENF BEZİ BİYOPSİSİ

Hastaların büyük kısmında ele gelen metastatik lenf bezi vardır. Yaklaşık % 30 unda klinik olarak metastatik lenf bezi saptanamaz. Eğer bu hastalara mastektomi ile tedaviye başlanacak ise koltuk altının sentinel lenf bezi biyopsisi ile değerlendirilmesi gerekir.

LİEMK de tümörün lenf yollarını bloke etmesi sonucu lenfatik drenajın değişebileceği ve sonuçta yanlış değerlendirilmelere yol açabileceği teorik tehlikeleri nedeniyle bu hastalara sentinel lenf bezi biyopsisi uzun zaman yapılmamıştır.

Fakat Bedrosian ve Chung bu hastalarda sentinel lenf bezlerini saptanmasının %99-100, yanlış negatifliğin ise % 3 olduğunu göstermelerinden sonra LİEMK de sentinel lenf bezi çalışmaları hız kazanmıştır.

Günümüzde başlangıçta aksilla negatif ve başlangıçta positiv olup KT sonrası negatif olan seçilmiş olgularda( klasik SLBB den farklı özellikler olması koşuluyla ) SLBB bezi yapılmaktadır.

Azalan sıklıkla ;
1- Memede kitle

2- Tarama mamografilerinde lezyon saptanması

3- Meme başı değişiklikleri

4- Meme şeklinde değişiklik ( deride çekilme, portakal kabuğu görünümü, asimetri )

5- Meme başı akıntısı

Mamografi altın standarttır. Duyarlılığı %90 olmasına karşın özgüllüğü %25-30 dur. % 5-10 olguda mamografi bulgu vermezken elle muayenede patoloji saptanır.

Yani elle muayene olmaksızın mamografi tek başına değerlendirilmemelidir.
Mamografinin başarısı iyi teknik kalite ve doğru yoruma bağlıdır.
Mamografi, saptanan lezyonun değerlendirmesinde,operasyonun planlanmasinda, operasyon sonra memenin izlenmesinde ve menapoz sonrasi hormon takviyesi yapilan kadının takibinde kullanılır.

Tabiiki de en önemli kullanım alanı şikayet olmadan meme kanseri taramasında kullanılır.
Meme şikayeti olmayan bir kadında tarama amaçlı mamografi başlama yaşi 40 dir. Yıllık yapılmasi önerilmektedir. Tam bir fikir birliği olmasa da 70 yaşın üzerinde önerilmemektedir .
Yüksek riskli kadinlarda başlama yaşı ise 30 dur. USG meme yapısı yoğun olduğu için muhakkak yapılmalıdır. Eğer olanaklar uygun ise bu hastalarda manyetik rezonansdan da yararlanilmalıdir.

Mamografi raporunda:

Açik, net ve kısa tanımlamalar olmalıdır. BIRADS sınıflaması ve terminolojisi kullanılmalıdır.
Ultrason ve MR gibi diğer tanı yöntemleri kullanılmışsa, eski incelemeler var ise bulgularla ilişkilendirilmelidir.
Sonuç net olmalı ve mutlaka uygun BIRADS sınıflamasının önerisini içermelidir.

BI-RADS ( breast imaging reporting and data system) siniflamasinda skorlar neyi ifade eder?
İnceleme yetersiz
Normal dişi bulgu yok
Benin lezyon
Olasılıkla benin lezyon
Malinite yönünden kuşkulu lezyon
Yüksek kuşkulu malin lezyon
Mikroskobik olarak ispat edilmiş malin lezyon.
4 ve 5 de biyopsi yapılmalıdır. 3 ise takip edilmesi gerekir.

Usg kullanimi ise:

Kitlenin karakteri
Diğer inceleme yöntemleri ile saptanmış şüpheli bulguların değerlendirilmesi
Hamile ve genç kadınlar
Girişimsel işlemlere kılavuz olarak
Yüksek riskli olgularda ve yoğun memede mamografide maskelenen kitlelerin değerlendirilmesinde
Yeni tanılı kanser olgularında evrelemede
Erkek memesinin değerlendirilmesi

Mr-pet sonrasi tekrar değerlendirme
Radyoterapi planlamsında
Meme implantlarının değerlendirilmesinde kullanılır.

Manyetik rezonans kullanma alanları:

Tümörün operasyon öncesi lokal evrelemesinde
Yüksek riskli kadınlarda
Cerrrahi öncesi ilaç tedavisi alan hastalarda tedaviye cevabin değerlendirilmesinde
İmplantlı memelerin değerlendirilmesinde kullanılır.

Risk kesin ve göreceli olarak tanımlanır. Kesin risk hastaya açıklamada bulunmak için daha faydalıdır. ABD de normal bir kadinda meme kanseri gelişimi:

25 yaşindaki bir kadinda 19608 kadinda 1 dir.

40 yaşinda 217 de 1

60 yaşinda 25 de 1

80 yaşinda ise 10 da 1 dir

Göreceli riski 4 kattan fazla artiranlar

1- Meme kanseri genleri ( BRCA 1, BRCA 2 )

2- Anne ve kardeşinde menapoz öncesi meme kanseri olması

3- Atipik duktal hiperplazı

4- Lobüler karsinoma in situ ( süt kanallari dişina çikmamiş kanser )

Göreceli riski 2-4 kat artıranlar

1- Orta ve şiddetli hiperplazi

2- Daha önce var olan ve tedavi edilen meme kanseri

3- Yaşlılık

4- Menapoz sonrası birinci derece akrabasında meme kanseri olması

5- Yumurtalık kanseri

6- Göğüs duvarina daha önce başka nedenlerle radyoterapi uygulanması

7- Aşırı alkol tüketimi

8- Şişmanlık

Göreceli riski 2 katına kadar artıranlar

1- Doğum yapmama

2- Erken yaşta adet görme

3- Geç yaşta adetlerin kesilmesi

4- İlk doğumu 30 ve üzeri yaşta yapma 5- Emzirmeme

6- 5 yildan fazla kadinlik hormonu tedavisi görmek

Papiller kanser
En sık görülen tiroit kanseridir. Gençlerde ve çocuklarda da sık görülür. Sıklıkla birden fazla odakta karşımıza çıkar. Boyundaki lenf bezleri ilk metastaz yaptığı yerlerdir. Boyun bölgesine radyoterapi yapılan hastalarda sık karşımıza çıkar. Akciğer metastazı ikinci sıklıkla metastaz yaptığı yerdir. Fakat iyi seyirlidir. Tedavi edilen hastalarda 10 yıllık sağkalım %90’lar civarındadır.

Folliküler kanser
Yaşlı hastalarda daha sık görülür. Endemik guatr bölgelerinde daha fazla görülür. Akciğer ve kemiğe metastaz yapar. Daha az olarak da boyundaki lenf bezlerine metastaz yapar. İİAB de damar ve kapsül invazyonu saptanamadığı için folliküler neoplazi olarak rapor edilirler. Kanser olup olmadığı ancak nodülün tamamı incelenerek konabilir.

Anaplastik kanser
Genellikle uzun süreden beri var olan papiller kanserlerden gelişirler. Yaşlılarda ortaya çıkar. Çok kötü seyirlidir. Etkin bir tedavisi yoktur. 5 yil yaşayan hasta nadirdir.

Medüller kanser
Ya bir sendromun bileşeni ya da tek başsına ortaya çıkar. Çoğunlukla tek başına oluşur. Tiroidin esas hücrelerinden değil daha az bulunan hücrelerinden gelişir. Lenf bezlerine ve uzak organlara yayılım olabilir. Prognozu papiller ve folliküler kanserden daha kötüdür.

Lenfoma

Yaşlılarda ,hızlı büyüyen ve ağrısız bir kitle olarak ortaya çıkarlar. Genellikle non-hodgkin b tipi hücresi tipindedir. Anaplastik kanserle hızlı büyümesi nedeniyle karışır. Tedavisi tanı konduktan sonra kemoterapi ile olur. Burdaki cerrahi işlem tanı koymak amacıyla yapılır.

Küratif primer tedavisi tamamlanmış meme kanseri takibinde tüm tanısal yöntemlerin sık olarak kullanılması hem doğru değildir, hem de ekonomik değildir. Eski yıllarda sık ve tüm tanısal yöntemlerin kullanılmasının hem hastayı hastane ortamında tutarak psikolojik travmaya uğrattığı , hem de yararı olmadığı saptanmıştır.
Düzenli öykü , fizik muayene ve mamografi hasta takibinde temeldir. Bunlar meme kanseri tedavisinde deneyimli bir hekim tarafından yapılmalıdır.

Fizik muayene ilk 3 yıl boyunca 3-6 ay ara ile yapılmalıdır. Meme kanserinin en sık tekrarladığı dönem tedavi sonrası ilk 2 yıldır. Tekrarlama her geçen yıl azalarak devam eder. 3-5 yıl arasında fizik muayene 6 ay ara ile yapılmalıdır. 5 yıldan sonra fizik muayene yıllık olarak devam etmelidir.
Mamografi tüm takiplerde ,ek lezyon yok ise yıllık olarak devam ettirilmelidir.
Kendi kendine meme muayenesi hastaya öğretilmeli ve aylık muayene önerilmelidir.
Rutin önerilmeyenler;
Tam kan sayımı,
Kimyasal tetkikler,
Kemik taramaları,
Akciğer filmleri,
Batın USG,
Bilgisayarlı tomografi ( BT ),
PET-BT,
Manyetik rezonans ( MR ),
Tümör belirteçleri hastada şikayet yok ise gereksizdir.
Tümör belirteçleri rutin tanı ve takipte kullanılmaz ve gereksizdir.

Hastalar yeni oluşan kemik ağrıları, göğüs ağrısı, nefes darlığı, karın ya da baş ağrısı da dahil olmak üzere yineleme bulguları açısından hastaya eğitim verilmelidir. Bu yakınmalar olduğunda, kontrol zamanı gelmemiş olsa bile hekime bildirmesi yönünden uyarılmalıdırlar.

Genetik danışmanlık;
Herhangi bir yaşta yumurtalık kanseri de olan hasta , birinci veya ikinci derce akrabalarında yumurtalık kanseri olan hastalarda,
50 yaşından önce birinci derece akrabasında meme kanseri olması, birinci ve ikinci derece akrabasında birden fazla kadında meme kanseri olması, birinci derce erkek akrabasında meme kanseri olması, iki taraflı meme kanseri olan hastalarda, bazı tümör tiplerinde genetik geçiş olup olmadığının araştırılması için genetik danışmanlık önerilmektedir. Düzenli jinekolojik takip hastalara yapılmalıdır. Tamoksifen(Meme kanserinde kadınlık hormonlarını bloke etmek için kullanılan bir ilaçtır) alan hastalarda endometriyal kanser gelişebileceği çok nadir olsa da akılda tutulması gereken bir husustur.